Recentemente, um caso chamou atenção ao envolver uma situação tão inusitada quanto preocupante. Durante a administração de um medicamento injetável em um animal, a aplicação foi realizada, por engano, na responsável pelo animal, que o segurava no colo no momento do procedimento.
Por mais improvável que pareça, isso ilustra uma verdade conhecida pelos profissionais que atuam com gestão de riscos: eventos adversos raramente decorrem apenas de erro individual; eles acontecem quando vulnerabilidades do processo permitem que a falha se concretize.
Independentemente das discussões técnicas, éticas ou jurídicas que possam decorrer do caso concreto, o episódio nos convida a uma reflexão importante: isso poderia ter sido evitado? A resposta está menos na busca por culpados e mais na identificação das vulnerabilidades do processo que permitiram a ocorrência do evento.
Do erro individual às vulnerabilidades do processo
Na área da saúde, quando um incidente ocorre, é comum que a atenção se concentre na conduta do profissional envolvido. Sob a ótica da gestão de riscos, o mais relevante é identificar quais vulnerabilidades do processo permitiram que esse evento acontecesse.
O erro nem sempre nasce no momento em que se materializa. Muitas vezes, ele começa muito antes, quando determinadas rotinas são executadas sem padronização e procedimentos são realizados de formas diferentes por cada integrante da equipe ou quando situações potencialmente perigosas passam a ser consideradas normais por força do hábito.
O papel dos POPs – Procedimentos Operacionais Padrão
Nesse contexto, os POPs assumem papel fundamental. Mais do que documentos administrativos, eles representam instrumentos de gestão, segurança, qualidade e sustentabilidade institucional.
Eles transformam boas práticas em condutas obrigatórias, reduzindo a variabilidade dos processos e criando barreiras preventivas contra falhas.
Na Medicina Veterinária, os procedimentos devem ser padronizados. Por exemplo: admissão de pacientes, identificação dos animais, coleta de exames, comunicação com os responsáveis pelos animais, gerenciamento de documentos clínicos e, claro, administração de medicamentos injetáveis, que, embora seja uma atividade rotineira, envolve riscos que nem sempre recebem a devida atenção.
Um POP específico para esse procedimento pode estabelecer, por exemplo, a necessidade de posicionar o animal sobre uma maca adequada, realizar contenção segura, garantir adequada visualização da área de aplicação, entre outros.